Kormány Ferenc kancelláriai kiadósegéd bizonyítja, hogy az okmány felmutatója a pápai református egyház elöljárósága által készített felségfolyamodványt benyújtotta a kancelláriának, ők azonban az 1804. április 27-i rendelet értelmében áttették a helytartótanácshoz.

Nyelv: latin

Fennmaradási forma: eredeti, aláírás, lepergett pecsét

Megjegyzés: