Torkos Jakab és Búzás Pál pápai prédikátor, Eőrÿ János gondnok, Osvald Sigmond és Zsoldos György perceptor elismeri, hogy az 450 forint összeget átvette, és az egész gyülekezet nevében vállalja a feltételek teljesítését.

Nyelv: magyar

Fennmaradási formája: eredeti, 5–5 aláírás és pecsét

Megjegyzés: az 519. a. sz. irat hátlapján